■ 의료법 시행규칙 [별지 제8호의2서식] <신설 2020. 2. 28.>
처방전 대리수령 신청서
대리 수령자	성명	연락처
	생년월일	환자와의 관계
	주소
환자	성명	연락처
	생년월일
	주소
대리 수령 사유	* 구체적으로 작성바랍니다. 개인적인 사정으로 의료기관 방문이 곤란한 경우는 해당되지 않습니다.
「의료법」 제17조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제1항에 따라 위와 같이 처방전 대리수령을 신청합니다. 년 월 일 환자 또는 대리수령자 (서명 또는 인)
유 의 사 항
※ 환자 또는 대리수령자가 아닌 사람이 처방전을 수령하는 등 「의료법」 제17조의2제2항을 위반하여 처방전을 수령하는 경우 같은 법 제90조에 따라 500만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다. ※ 대리수령이 가능한 사유[의료법 제17조2] 1. 환자의 의식이 없는 경우 2. 환자의 거동이 현저히 곤란하고 동일한 상병(傷病)에 대하여 장기간 동일한 처방이 이루어지는 경우 ※ 대리수령이 가능한 사람[의료법시행령 제10조2] 1. 환자의 직계존속ㆍ비속 2. 환자의 배우자 및 배우자의 직계존속 3. 형제ㆍ자매 4. 환자의 직계비속의 배우자 5.「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설에서 근무하는 사람 6. 기타 환자의 계속 진료를 위해 불가피한 경우로서 보건복지부 장관이 인정하는 사람 ※ 대리수령 시 필요 서류[의료법시행규칙 제12조2] 1. 환자의 신분증 또는 그 사본 다만,「주민등록법」 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 않은 만 17세 미만의 환자는 제외 2. 대리진료신청자 신분증 또는 사본 3. 가족관계증명서 또는 주민등록등본 등 친족관계확인 가능한 서류 4. 환자 또는 처방전 수령인이 자필로 서명한 대리수령 신청서
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]